Фитнес или тирзепатид: что выбрали пациенты с ИМТ 35+

Три месяца идеального питания, утренние пробежки, отказ от вечерних десертов — а стрелка весов не сдвинулась ни на грамм. Знакомая картина? По данным Минздрава, ожирение диагностировано примерно у 36 миллионов россиян, и значительную долю составляют женщины. Индекс массы тела от 35 — это ожирение второй степени, состояние, при котором фраза «просто больше двигайся и меньше ешь» работает так же, как совет выйти из океана на сушшу: теоретически верно, практически — почти невозможно. И именно в этой точке многие впервые слышат слово «тирзепатид» — препарат, который за два года изменил представления о том, как можно снижать вес при выраженном ожирении.

Когда вес встал намертво: почему сила воли здесь ни при чём

Представьте ситуацию: женщина 38 лет, ИМТ 37, работает в офисе, двое детей. Она записалась в фитнес-клуб, убрала сахар, считает калории. За три месяца — минус 2,5 кг. Потом вес останавливается. Тренер говорит «усилий мало», подруги советуют «просто не сдавайся». А на приёме у эндокринолога выясняется: инсулинорезистентность, уровень лептина зашкаливает, висцеральный жир обхватил внутренные органы плотным кольцом.

Это не история про слабую силу воли. Это биология ожирения, при которой гормональная система буквально блокирует снижение веса. Организм воспринимает жир как стратегический запас и защищает его всеми доступными средствами: замедляет метаболизм, усиливает чувство голода, снижает энергичность. Исследования показывают, что при похудении базовый обмен может снизиться на 200–400 ккал в день, а гормон голода грелин повышается, создавая почти непреодолимую тягу к еде.

Эффект плато — это не конец, а биологический ответ

Важно! Эффект плато (остановка снижения веса) — не признак того, что вы «что-то делаете не так». Это нормальная физиологическая реакция организма, который сопротивляется потере жировых запасов. С этим сталкивается подавляющее большинство людей, снижающих вес дольше восьми–десяти недель.

При ИМТ 35+ ситуация усугубляется. Избыточный вес давит на суставы, затрудняет движения, вызывает одышку. Физическая активность, которая теоретически должна помогать, на практике вызывает боль в коленях и пояснице. Круг замыкается: чтобы двигаться — нужно похудеть, чтобы похудеть — нужно двигаться. И именно здесь на сцену выходит медикаментозная терапия.

Что происходит в организме при ИМТ 35+: биология, а не лень

Ожирение второй степени (ИМТ 35–39,9) — это не косметическая проблема. Это хроническое заболевание, в основе которого лежит нарушение работы целой системы гормональной регуляции аппетита и метаболизма.

Гормональный регулятор, который сломался

В нашем кишечнике после еды вырабатываются два ключевых гормона — глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид (ГИП). Их называют инкретинами. Они сообщают мозгу: «Мы сыты, глюкоза усвоена, можно прекратить есть». У здорового человека эта система работает чётко. Но при ожирении и сахарном диабете 2 типа регуляция нарушается: рецепторы теряют чувствительность, гормоны разрушаются слишком быстро, сигналы насыщения не доходят до мозга.

Добавим к этому инсулинорезистентность — состояние, при котором клетки перестают реагировать на инсулин. Глюкоза не может проникнуть в клетки и остаётся в крови. Поджелудочная железа в панике вырабатывает ещё больше инсулина. Избыток инсулина способствует отложению жира, особенно висцерального — того самого, что скапливается вокруг внутренних органов и напрямую связан с риском диабета, гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф.

Что показывает диагностика

Перед назначением любой терапии врач назначает обследование:

• Индекс массы тела и окружность талии. Для женщин порог повышенного риска — 80 см, для мужчин — 94 см.
• Гликированный гемоглобин (HbA1c) — показывает средний уровень сахара за 2–3 месяца.
• Липидный профиль — общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды.
• Индекс HOMA-IR — оценка инсулинорезистентности.
• Кальцитонин — для исключения медуллярного рака щитовидной железы (противопоказание к тирзепатиду).
• Ферритин, витамин D, ТТГ — проверка сопутствующих дефицитов и функции щитовидной железы.
• Биохимический анализ крови — АЛТ, АСТ, креатинин для оценки функции печени и почек.

Совет врача. «Прежде чем говорить о препаратах, нужно понимать, с чем мы работаем. Пациент с ИМТ 35 — это не просто "человек, который много ест". Это человек, у которого нарушена гормональная регуляция аппетита, и одними тренировками эту поломку не исправить» — Наталия Тананакина, врач-эндокринолог АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга), стаж 12 лет.

Тирзепатид: как работает препарат, изменивший правила игры

Тирзепатид — это не очередной жиросжигатель из рекламы в соцсетях. Это рецептурный лекарственный препарат, двойной агонист рецепторов ГПП-1 и ГИП, который был одобрен для лечения сахарного диабета 2 типа в 2022 году, а для лечения ожирения — в 2023-м. В 2025 году в России появились отечественные препараты на основе тирзепатида — Тирзетта и Седжаро, имеющие оба показания.

Двойной механизм: две двери вместо одной

Представьте, что ваш организм — дом с двумя дверями. Через одну (рецептор ГПП-1) проходит сигнал о насыщении и контролируется уровень сахара. Через вторую (рецептор ГИП) регулируется жировой обмен и чувствительность к инсулину. Препараты предыдущего поколения, такие как семаглутид, открывали только первую дверь. Тирзепатид открывает обе.

Это не метафора ради красоты — это буквальное описание фармакологического механизма двойного агонизма. Благодаря двойному действию тирзепатид:

• стимулирует выработку инсулина в ответ на повышение сахара (но только когда он действительно повышен — препарат не вызывает гипогликемии);
• замедляет опорожнение желудка — пища дольше остаётся в желудке, чувство сытости сохраняется дольше;
• снижает аппетит и тягу к калорийной пище через воздействие на рецепторы в головном мозге;
• влияет на жировую ткань — рецепторы ГИП присутствуют на адипоцитах (жировых клетках), и активация этих рецепторов улучшает метаболизм липидов;
• уменьшает висцеральный жир — тот самый внутренний жир, который напрямую связан с метаболическими нарушениями;
• снижает воспаление в жировой ткани — уменьшает инфильтрацию провоспалительных макрофагов.

Интересная особенность: активация рецепторов ГИП в стволе мозга подавляет сигналы тошноты, вызванные ГПП-1. Именно поэтому тирзепатид нередко переносится пациентами легче, чем селективные агонисты ГПП-1.

Что показали клинические исследования

Программа исследований SURMOUNT — одна из самых масштабных в истории изучения препаратов от ожирения.

SURMOUNT-1 — 2539 участников с ожирением без сахарного диабета, 72 недели терапии. Результаты:

• Доза 5 мг — снижение массы тела в среднем на 15,0%
• Доза 10 мг — на 19,5%
• Доза 15 мг — на 20,9%
• Плацебо — на 3,1%

Снижения массы тела как минимум на 20% достигли 50% участников, получавших 10 мг, и 57% пациентов на дозе 15 мг.

SURMOUNT-5 — прямое сравнение тирзепатида с семаглутидом. Через 72 недели: тирзепатид — 20,2% снижения веса, семаглутид — 13,7%. Тирзепатид продемонстрировал статистически значимое преимущество по всем ключевым показателям.

SURMOUNT-4 — при продолжении терапии в течение 88 недель суммарное снижение массы тела достигло 25,3%. В группе плацебо (отмена препарата) участники начали набирать вес обратно — прибавка составила в среднем 14,8% за 52 недели наблюдения.

SURMOUNT-3 — участники сначала прошли 12-недельную программу модификации образа жизни (диета 1200–1500 ккал/день + физическая активность), затем получили тирзепатид. Общее снижение массы тела от начала исследования достигло 26,6% в группе препарата против 3,8% в группе плацебо.

Факт! Тирзепатид — единственный препарат, у которого есть завершённое рандомизированное исследование и официальное одобрение для лечения синдрома обструктивного апноэ сна средней и тяжёлой степени у взрослых с ожирением.

Схема приёма

Препарат вводится подкожно один раз в неделю. Дозировка увеличивается постепенно (титрация):

Постепенное повышение дозы — не прихоть, а необходимость. Организму нужно время на адаптацию. Слишком быстрый рост дозы — главный фактор развития побочных эффектов. Рекомендуемые поддерживающие дозы составляют 5, 10 и 15 мг. Если на текущей дозе вес снижается хорошо, повышать её не нужно.

Фитнес при ожирении: почему одни тренировки не справляются

Давайте будем честны: физическая активность — основа любого подхода к снижению веса. Но при ИМТ 35+ фитнес в одиночку сталкивается с барьерами, которые делают радикальное похудение почти недостижимым.

Три причины, почему фитнес «не работает» при выраженном ожирении

1. Гормональный блок. При ожирении сигналы насыщения нарушены. Человек физически не может контролировать аппетит только силой воли. После тренировки голод усиливается — и съеденное перекрывает потраченные калории с лихвой.

2. Механические ограничения. При ИМТ 35+ суставы коленей и тазобедренные сочленения несут нагрузку, на которую не рассчитаны. Бег, прыжки, интенсивные кардио противопоказаны или вызывают боль. Рекомендуются ходьба, плавание, упражнения из положения лёжа, но расход калорий при этих видах невысок.

3. Метаболическое замедление. Организм при дефиците калорий включает энергосберегающий режим: замедляет метаболизм на 200–400 ккал в день, снижает спонтанную активность (NEAT). Человек меньше двигается «по мелочи» — не машет рукой, меньше ходит по дому — и даже не замечает этого.

Что всё-таки даёт спорт

При этом физическая активность остаётся критически важной. Она:

• сохраняет мышечную массу (которая теряется при любом похудении);
• улучшает чувствительность к инсулину;
• снижает висцеральный жир;
• улучшает композицию тела (соотношение жир/мышцы);
• обеспечивает долгосрочное удержание результата после отмены препарата;
• даёт кардиопротективный эффект.

Физическая активность сама по себе повышает уровень естественного ГПП-1 в организме. Упражнения вызывают выброс интерлейкина-6 из скелетных мышц, что замедляет моторику желудка и усиливает чувство сытости. То есть тренировка не только защищает мышцы, но и потенцирует фармакологический эффект препарата.

Совет врача. «Тирзепатид — это старт, а не финиш. Он даёт окно возможностей — шесть–двенадцать месяцев, когда аппетит снижен и формируются новые привычки. Если за это время не научиться питаться и двигаться — всё вернётся» — Виктория Садовская, врач-эндокринолог «СберЗдоровья», стаж 9 лет.

Рекомендации по физической активности при ИМТ 35–39,9

Согласно клиническим рекомендациям, программа физических нагрузок для пациентов с ожирением второй степени строится поэтапно:

1. Первый уровень — лечебная ходьба. Начинать с 1000 шагов в день, постепенно увеличивать до 6000 (около 4 км). Темп — средний, 90–120 шагов в минуту.
2. Второй уровень — плавание. Первое занятие — 5 минут, затем добавлять по 3–5 минут до 30 минут к восьмому занятию. Плавание снижает нагрузку на суставы.
3. Третий уровень — гимнастические упражнения. Подключаются после шести месяцев ходьбы и плавания. Выполняются из положения лёжа, затем сидя, затем стоя. Исключаются прыжки, глубокие приседания, наклоны.
4. Минимальная цель — 150 минут умеренной физической активности в неделю (30 минут 5 раз в неделю).

Мифы и реальность: тирзепатид и физическая активность

Миф 1. «Тирзепатид — волшебный укол, можно не заниматься спортом»

Реальность. Тирзепатид снижает аппетит на уровне гормонов — не через силу воли, а через рецепторы насыщения в мозге. Но препарат не заменяет образ жизни. Без изменений в питании и движении результат будет слабее, а после отмены — не закрепится. В исследовании SURMOUNT-4 при отмене тирзепатида участники начали набирать вес: в группе плацебо масса увеличилась на 14,8% за 52 недели наблюдения.

Миф 2. «От тирзепатида теряются мышцы»

Реальность. По данным DXA-подисследования SURMOUNT-1, за 72 недели жировая масса снизилась почти на 34%, а тощая (в основном мышцы) — примерно на 11%. Около четверти всего сброшенного веса пришлось на мышечную ткань. Это близко к любому быстрому похудению. Но именно белок (1,2–1,6 г/кг массы тела) и силовые тренировки сдвигают баланс в сторону жира. При этом доля мышечной массы в процентном соотношении у пациентов на тирзепатиде увеличилась — потому что жира ушло значительно больше.

Миф 3. «Препарат вызывает рак щитовидной железы»

Реальность. У крыс тирзепатид вызывал дозозависимое увеличение частоты опухолей щитовидной железы. Однако для человека этот риск не подтверждён. Препарат противопоказан при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе и синдроме МЭН-2 — как мера предосторожности. Перед назначением врач проверяет уровень кальцитонина. На мышах-носителях гена rasH2 тирзепатид не вызывал увеличения частоты опухолей С-клеток.

Миф 4. «Тирзепатид можно принимать всем, кто хочет похудеть»

Реальность. Препарат показан при ИМТ от 30 кг/м², а также при ИМТ от 27 кг/м² при наличии сопутствующих заболеваний (гипертония, предиабет, апноэ сна, сердечно-сосудистые заболевания, дислипидемия). При нормальном весе риски побочных эффектов кратно возрастают, а польза стремится к нулю. Это рецептурный препарат, а не БАД.

Миф 5. «После отмены вес обязательно вернётся»

Реальность. Набор веса после отмены — частая проблема, но не фатальная. В пост-хок анализе SURMOUNT-1 у 73% пациентов в течение трёх лет применения тирзепатида в дозе 15 мг повторная прибавка массы тела не превысила 5% от достигнутого минимума. Удержание зависит от того, успел ли пациент сформировать новые привычки питания и движения за время терапии.

Кейсы: три истории пациентов с ИМТ 35+

Кейс 1. «Анна, 42 года, ИМТ 37, офисный работник»

Жалобы. Вес 98 кг при росте 162 см. Одышка при подъёме на третий этаж. Боли в коленях после ходьбы. Компульсивное переедание по вечерам. За три года сменила трёх тренеров и двух диетологов — вес держался на отметке 95–100 кг.

Диагностика. HbA1c — 5,9% (предиабет). Индекс HOMA-IR — 8,2 (инсулинорезистентность). Окружность талии — 98 см. АД — 145/90.

Тактика врача. Коррекция питания (метаболическая тарелка, белок 1,4 г/кг). Тирзепатид с минимальной дозы 2,5 мг, постепенное повышение. Ограничение физической нагрузки до 3 раз в неделю (из-за слабости в начале терапии) — ходьба 30 минут и упражнения из положения лёжа.

Динамика.

• Через 3 месяца: вес 89 кг (−9 кг), аппетит снизился, вечерние срывы прекратились. Тошнота в первые недели — прошла к шестой неделе.
• Через 6 месяцев: вес 82 кг (−16 кг), ИМТ 31,2. АД — 125/80. HbA1c — 5,3%. Окружность талии — 86 см.
• Через 12 месяцев: вес 76 кг (−22 кг), ИМТ 29. Переход на поддерживающую дозу 10 мг. Добавлены силовые тренировки 2 раза в неделю.

Комментарий. Препарат дал «окно возможностей», в которое Анна смогла перестроить питание без постоянной борьбы с голодом. Физическая активность подключалась постепенно, по мере снижения веса и уменьшения боли в суставах.

Кейс 2. «Елена, 35 лет, ИМТ 36,5, молодая мама»

Жалобы. Набор веса после второй беременности — 24 кг за два года. Не может похудеть, несмотря на завершение грудного вскармливания 4 месяца назад. Планирует третью беременность через год-полтора.

Диагностика. HbA1c — 5,4%. HOMA-IR — 6,1. Ферритин — 12 (дефицит железа). Витамин D — 18 (выраженный дефицит). Щитовидная железа — без патологий. Кальцитонин — в норме.

Тактика врача. Восполнение дефицита железа и витамина D. Тирзепатид с 2,5 мг. Контрацепция — обязательна (препарат противопоказан при беременности, отменять минимум за 4–8 недель до планируемого зачатия). Физическая активность — плавание 2 раза в неделю, ходьба.

Динамика.

• Через 4 месяца: вес −11 кг. Нормализация цикла.
• Через 8 месяцев: вес −18 кг, ИМТ 30,1. Препарат отменён за 8 недель до планируемой подготовки к беременности. Сохранение привычек питания, добавлены силовые тренировки.

Комментарий. Тирзепатид можно использовать на этапе прегравидарной подготовки, но с обязательным планированием отмены. Согласно консенсусу АСС 2025 года, препараты группы инкретинов следует отменять за 2 месяца и более до планового зачатия.

Кейс 3. «Марина, 48 лет, ИМТ 38,2, предиабет и гипертония»

Жалобы. Вес 102 кг при росте 163 см. Утренняя одышка, храп (подозрение на апноэ сна). АД 150/95. Постоянная усталость. Спортом не занималась никогда — «не было сил».

Диагностика. HbA1c — 6,1%. HOMA-IR — 10,4. ЛПНП — 4,2. Полисомнография — апноэ средней степени (ИАГС — 18). ЭКГ — без острой патологии.

Тактика врача. Метформин + тирзепатид (с 2,5 мг, постепенное повышение). Диета: 1300 ккал/день, белок 1,3 г/кг. Физическая активность — лечебная ходьба 5 раз в неделю по 20 минут, начиная с 2000 шагов.

Динамика.

• Через 3 месяца: вес −8 кг. АД — 135/85. Храп уменьшился, одышка при подъёме по лестнице — исчезла.
• Через 6 месяцев: вес −15 кг, ИМТ 33,1. АД — 125/80. HbA1c — 5,6%. ИАГС — 8 (лёгкая степень).
• Через 9 месяцев: вес −21 кг. Добавлено плавание 2 раза в неделю. Тирзепатид — поддерживающая доза 10 мг.

Комментарий. Тирзепатид — единственный препарат с доказанной эффективностью при апноэ сна у пациентов с ожирением. Снижение веса привело к значительному уменьшению тяжести апноэ, нормализации давления и уровня сахара.

Сравнение: тирзепатид, фитнес и их сочетание

Самый частый вопрос пациентов с ИМТ 35+: «Так что выбрать — уколы или тренировки?» Правильный ответ: не выбирать. Они работают вместе.

Важно! Пациенты, которые сочетали инъекции с тренировками, сохранили потерю веса и уменьшение жировой массы после отмены препарата. Обе группы сохранили результат, но только те, кто тренировался, получили дополнительный кардиопротективный эффект.

Стоимость терапии

Ориентировочные цены на препараты тирзепатида в аптеках Москвы и Подольска (на 2025–2026 год):

Курс с титрацией от 2,5 до 15 мг занимает около 24 недель. Суммарная стоимость первого полугодия — ориентировочно 40 000–60 000 ₽ в зависимости от аптеки и скорости повышения дозы. Препарат отпускается строго по рецепту.

Подробно о побочных эффектах: чего ждать и как справляться

Побочные эффекты тирзепатида — самая частая причина, по которой пациенты бросают терапию на первых неделях. Понимание того, что происходит и почему, помогает пройти этот период без паники.

Тошнота — самый частый спутник

По данным SURMOUNT-1, тошнота встречалась у 25–33% пациентов на тирзепатиде против 9,5% на плацебо. Обычно она сильнее в первые недели после начала терапии и после каждого повышения дозы, а затем ослабевает по мере адаптации организма.

Как уменьшить тошноту:

• ешьте маленькими порциями (объём желудка «сокращается» за счёт замедления опорожнения);
• избегайте жирной, жареной, тяжёлой пищи;
• пейте воду между приёмами пищи, а не во время;
• попробуйте имбирный или мятный чай — они мягко облегчают тошноту;
• не ложитесь сразу после еды — подождите 30–60 минут;
• если тошнота сильная и не проходит дольше двух недель — сообщите врачу.

Запор — вторая по частоте жалоба

Препарат замедляет опорожнение желудка, и этот эффект может распространяться на весь ЖКТ. Запор усиливается на фоне обезвоживания и малого объёма еды. Помогает:

• постепенное увеличение клетчатки (овощи, ягоды, цельнозерновые);
• вода — не менее 1,5 л в день;
• движение (даже ходьба стимулирует перистальтику);
• при стойком запоре — врач может рекомендовать слабительные на короткий период.

Диарея — обычно временна

Возникает чаще в начале терапии или при повышении дозы. Главное правило — восполнять жидкость. Если диарея сопровождается сильным обезвоживанием, головокружением, потемнением мочи — немедленно обратитесь к врачу. Обезвоживание на фоне побочных эффектов ЖКТ может привести к острому повреждению почек.

Выпадение волос — пугает, но обратимо

Алопеция отмечена как частый побочный эффект. Механизм — не прямое действие тирзепатида, а следствие быстрого снижения веса и возможного дефицита нутриентов. Решение: контроль белка, железа, цинка, витаминов группы B. Волосы восстанавливаются после стабилизации веса и восполнения дефицитов.

Утомляемость в первые недели

Многие пациенты отмечают снижение энергии в первые 4–8 недель терапии. Это связано с адаптацией к новому метаболическому режиму и снижением калорийности рациона. Решение — не форсировать физические нагрузки в этот период, высыпаться и обеспечивать достаточное потребление белка.

Важно! Сильная, нестерпимая боль в животе, особенно отдающая в спину, с тошнотой, рвотой и повышением температуры — возможный признак острого панкреатита. Это редкое, но серьёзное осложнение. Немедленно прекратите приём препарата и обратитесь за медицинской помощью.

Бариатрическая хирургия или тирзепатид: когда операция необходима

При ИМТ 35+ у пациентов и врачей может возникнуть вопрос: не лучше ли сразу пойти на бариатрическую операцию? Хирургическое лечение ожирения — золотой стандарт для пациентов с ИМТ выше 40, или ИМТ выше 35 при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет 2 типа, тяжёлое апноэ сна, значительная гипертония, дегенеративные болезни суставов).

Когда операция предпочтительнее

• ИМТ 40 и выше (ожирение третьей степени, морбидное).
• ИМТ 35+ при тяжёлых, плохо контролируемых сопутствующих заболеваниях.
• Неэффективность медикаментозной терапии (снижение менее 5% за 3 месяца на максимальной дозе).
• Наличие противопоказаний к инкретиновой терапии.

Когда тирзепатид — разумная альтернатива

• ИМТ 35–40 без тяжёлых сопутствующих заболеваний.
• Пациент мотивирован на изменение образа жизни.
• Нет противопоказаний к препарату.
• Пациент не готов к операции или хирургическое лечение недоступно.

Факт! Тирзепатид демонстрирует результаты, сопоставимые с бариатрической хирургией. Снижение массы тела достигало 20,9% при максимальной дозе за 72 недели — эффект, ранее доступный только через хирургическое вмешательство.

Сравнение тирзепатида и бариатрии

Женщины и тирзепатид: особые аспекты

Репродуктивное здоровье

Ожирение — одна из ведущих причин бесплодия у женщин. Избыточный вес нарушает менструальный цикл, повышает риск синдрома поликистозных яичников, снижает эффективность ЭКО. Снижение массы тела даже на 5–10% может восстановить овуляцию и фертильность.

Тирзепатид всё чаще используется в программах прегравидарной подготовки — для снижения веса перед планированием беременности. Однако препарат категорически противопоказан во время беременности и лактации. Согласно консенсусу АСС 2025 года, тирзепатид следует отменить за 2 месяца и более до планируемого зачатия.

Контрацепция — обязательно

На время терапии тирзепатидом необходимо использовать надёжные методы контрацепции. Препарат может снижать эффективность оральных контрацептивов за счёт замедления опорожнения желудка.

Гормональный фон и вес

Ожирение у женщин часто связано с гиперэстрогенией — избытком эстрогенов, которые образуются в жировой ткани. Это повышает риск миомы матки, эндометриоза, рака эндометрия. Снижение веса на тирзепатиде уменьшает жировую массу и нормализует гормональный фон, что может улучшить течение этих заболеваний.

Совет врача. «У женщин с ожирением и инсулинорезистентностью часто есть весь букет: СПКЯ, нарушение цикла, бесплодие. Снижение веса буквально "перезагружает" репродуктивную систему. Но тирзепатид — это инструмент на этапе подготовки, а не во время беременности» — Татьяна Каронова, врач-эндокринолог, ФГБУ «НМИЦ эндокринологии им. акад. И.И. Дедова» Минздрава России.

Кожа и волосы при быстром снижении веса

Быстрое похудение — и на тирзепатиде, и после бариатрии — может привести к временному выпадению волос, сухости кожи, образованию растяжек. Это не побочный эффект препарата, а следствие дефицита нутриентов и быстрой потери объёмов. Решение:

• контроль белка, железа, цинка, биотина;
• достаточное потребление полезных жиров (омега-3);
• увлажнение кожи;
• при значительной потере веса — консультация пластического хирурга по поводу избытка кожи.

История и контекст: как развивалась терапия ожирения

Лечение ожирения прошло долгий путь — от «ешь меньше, двигайся больше» до понимания, что ожирение — это хроническое заболевание с биологическими механизмами.

1990-е. Орлистат — ингибитор липаз, блокирует всасывание жиров. Эффект — около 5 кг за год. Побочные эффекты со стороны ЖКТ.

2000-е. Сибутрамин — препарат центрального действия, усиливает чувство насыщения. Эффективен, но требует контроля АД и пульса, в ряде стран изъят из-за сердечно-сосудистых рисков.

2010-е. Лираглутид (3,0 мг) — первый агонист рецепторов ГПП-1, зарегистрированный для лечения ожирения. Снижение массы тела — до 8% за год.

2017–2021. Семаглутид (Оземпик, Вегови, Велгия ЭКО) — следующий шаг. Снижение массы тела — до 15% за 68 недель. Прорыв, но работает только через один рецептор.

2022–2025. Тирзепатид (Мунджаро, Тирзетта, Седжаро) — двойной агонист рецепторов ГПП-1 и ГИП. Снижение массы тела — до 25,3% за 88 недель. Результаты, сопоставимые с бариатрической хирургией, без операционного вмешательства.

2025–2026. Тирзепатид включён в обновлённые клинические рекомендации. Российское общество эндокринологов разрабатывает проект новых рекомендаций, в которых впервые вводится понятие «сверхожирение» (ИМТ 50+) и уточняется протокол медикаментозной терапии с обязательным контролем белка и витаминов.

Сравнение препаратов для лечения ожирения

Питание на терапии: что есть, чтобы сохранить мышцы и не усиливать тошноту

Белок — ваш главный союзник

Тирзепатид резко уменьшает чувство голода, и человек легко недоедает белок. Отсюда — риск потери мышц и дефицита нутриентов. Ориентир: 1,2–1,6 г белка на кг массы тела в сутки, распределённые по 20–30 г в каждый приём пищи. При активных силовых тренировках норма может доходить до 2,0 г/кг.

Источники белка:

• творог (5%) — 16 г белка на 100 г;
• куриная грудка — 23 г на 100 г;
• рыба (треска, минтай) — 17–20 г на 100 г;
• яйца — 6 г в одном;
• греческий йогурт — 10 г на 100 г;
• чечевица, нут — 8–9 г на 100 г (после варки).

Принцип «гарвардской тарелки»

Половину порции составляют свежие или тушёные овощи, четверть — белковые продукты, ещё четверть — сложные цельнозерновые углеводы. Жиры — умеренно, предпочтение растительным (оливковое, кунжутное масло).

При тошноте

• 4–6 небольших приёмов вместо трёх больших;
• нежирная, неострая, простая еда;
• вода — между приёмами, а не во время;
• избегать: жирное, жареное, большие порции, тяжёлую пищу;
• мягкая текстура помогает: пюре, суфле, крем-супы.

Чего избегать

• жирное и жареное — дольше задерживается в желудке, усиливает тошноту;
• слишком большие порции — препарат замедляет опорожнение желудка;
• алкоголь — усиливает риск побочных эффектов;
• сладкие газированные напитки — усиливают вздутие.

Совет врача. «По данным исследований, масса тела при использовании препаратов снижается на 10–15% от исходной за 68 недель при соблюдении низкокалорийного питания и хотя бы аэробной физической активности не менее 30 минут в день. Без изменения питания, физической активности и привычек результат либо будет слабее, либо не закрепится, и после отмены препарата произойдёт повторный набор веса» — Галина Смирнова, врач-эндокринолог, диетолог, кандидат медицинских наук, стаж более 25 лет.

Что делать: практические шаги для пациента с ИМТ 35+

Шаг 1. Найдите эндокринолога

Не диетолога из инстаграма, не нутрициолога после трёхмесячных курсов. Врача-эндокринолога с дипломом медицинского вуза. Это специалист, который оценит показания, противопоказания и подберёт терапию.

Шаг 2. Пройдите обследование

Минимальный перечень:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимический анализ (АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза);
• гликированный гемоглобин (HbA1c);
• липидный профиль;
• инсулин и индекс HOMA-IR;
• ТТГ, Т3, Т4;
• кальцитонин;
• ферритин, витамин D, витамин B12;
• ЭКГ;
• УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы.

Шаг 3. Обсудите с врачом

Задайте эти вопросы на приёме:

• Есть ли у меня показания к тирзепатиду при моём ИМТ и состоянии здоровья?
• Какие противопоказания нужно проверить?
• Какова схема титрации и сколько продлится курс?
• Какие побочные эффекты возможны и как их минимизировать?
• Какое питание рекомендуется на терапии (белок, калораж)?
• Когда и какие физические нагрузки можно подключать?
• Как планируется мониторинг эффективности (через 3 месяца — снижение не менее 5%)?
• Какова стратегия после отмены препарата?

Шаг 4. Настройте питание

На терапии тирзепатидом:

• белок: 1,2–1,6 г на кг массы тела в сутки, по 20–30 г в каждый приём пищи;
• дробное питание: 4–6 небольших приёмов вместо трёх больших — снижает тошноту;
• избегайте жирного и жареного — усиливает тошноту и тяжесть;
• вода: между приёмами, а не во время. Препарат притупляет и жажду, поэтому пить нужно осознанно;
• клетчатка: постепенное увеличение до 25–30 г в день — помогает при запоре.

Шаг 5. Начните двигаться

Не нужно сразу идти в зал. Начните с ходьбы — 20–30 минут в день. Добавьте плавание. Через несколько месяцев, когда вес снизится и нагрузка на суставы уменьшится, подключите силовые упражнения — они критически важны для сохранения мышечной массы. Минимум — 2 раза в неделю силовые тренировки.

Риски и границы: когда метод не подходит

Абсолютные противопоказания к тирзепатиду

• медуллярный рак щитовидной железы в личном или семейном анамнезе;
• множественная эндокринная неоплазия 2 типа (МЭН-2);
• сахарный диабет 1 типа;
• диабетический кетоацидоз;
• беременность и период грудного вскармливания;
• возраст до 18 лет;
• гиперчувствительность к тирзепатиду.

С осторожностью

• тяжёлые заболевания ЖКТ, гастропарез;
• панкреатит в анамнезе;
• нарушения функции почек;
• заболевания желчного пузыря;
• диабетическая ретинопатия.

Частые побочные эффекты

По данным исследований SURMOUNT, желудочно-кишечные симптомы (тошнота, диарея, запор, рвота) отмечались у значительной части пациентов, но в большинстве случаев были лёгкими или умеренными и проходили по мере адаптации. Тошнота — очень частая реакция (более 10% пациентов). Диарея — также очень частая. Запор, рвота, боль в животе, вздутие, отрыжка — частые реакции. Выпадение волос (алопеция) и утомляемость — также частые побочные эффекты.

Серьёзные (редкие) риски

• острый панкреатит — сильная боль в животе, тошнота, рвота, температура;
• острое повреждение почек (на фоне обезвоживания из-за рвоты/диареи);
• желчнокаменная болезнь, холецистит;
• тяжёлые аллергические реакции (анафилаксия, отёк Квинке).

Миф! «Если тошнит — значит, препарат работает сильнее». Нет. Тошнота — побочный эффект замедления опорожнения желудка, а не показатель эффективности. Большой объём пищи и жирные блюда усиливают тошноту. Дробное питание и нежирная еда — снижают.

Когда фитнес противопоказан или ограничен

• острый панкреатит, обострение заболеваний ЖКТ — полный покой;
• неконтролируемая гипертония (АД выше 160/100);
• некомпенсированный сахарный диабет;
• обострение заболеваний суставов и позвоночника;
• первые недели после повышения дозы тирзепатида (возможна слабость);
• диабетическая ретинопатия — исключить упражнения с резким повышением внутриглазного давления.

Финал: не выбирать, а объединять

Пациенты с ИМТ 35+, которые добились лучшего результата, — это не те, кто выбрал «только фитнес» или «только уколы». Это те, кто объединил всё: тирзепатид дал окно, в котором аппетит снизился и появились силы для движения; физическая активность направила снижение веса в жировую ткань, а не в мышечную; питание обеспечило организм белком и нутриентами.

Три компонента. Один не работает без двух других.

Если ваш ИМТ выше 35 — не пытайтесь справиться в одиночку. Запишитесь к эндокринологу. Пройдите обследование. Обсудите с врачом, подходит ли вам тирзепатид. И если подходит — не откладывайте физическую активность «на потом». Начните с ходьбы. Добавьте плавание. Включите силовые упражнения, когда вес снизится настолько, что суставы перестанут болеть.

Здоровье — это не выбор между шприцем и гантелями. Это разумное сочетание того и другого под руководством врача.

Информация, представленная на сайте, не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет приём врача.